Formulaire de plainte: CISSS de la Côte-Nord

Formulaire de plainte

Service concerné

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IDENTIFICATION DE L'USAGER

Nom de l'usager

Numéro de dossier

Adresse (numéro civique, rue et ville)

Code postal*

Adresse courriel

Numéro de téléphone*

Numéro de chambre si l'usager est hospitalisé ou hébergé

IDENTIFICATION DE L'AUTEUR DE LA PLAINTE (si autre que l'usager)

Nom et lien avec l'usager (représentant légal ou non)

Adresse (adresse, ville et code postal)

Adresse courriel

Numéro de téléphone

DÉTAILS SUR L'ÉVÉVEMENT

Date, lieu et heure de l'événement

Nom et fonction de l'employé concerné, s'il y a lieu

Description des faits

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